פסק-דין בתיק תא"מ 25228-06-12

בפניי תביעה כספית ע"ס 8,727 ש"ח בסדר דין מהיר, שבה מבטחת תובעת מיורש המבוטחת ז"ל להשיב לה  סכומי כסף אותם שילמה ביתר כתגמולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי.

ההכרעה בתביעה זו מצריכה מתן מענה לשאלה המרכזית הבאה: מהו מועד קרות מקרה הביטוח שממנו ואילך (ועד פטירת המבוטחת ז"ל) מחויבת הייתה התובעת לשלם למבוטחת תגמולי סיעוד עפ"י תנאיי פוליסת הביטוח.

עובדות והליכים רלוונטיים עיקריים

תחילתה של תביעה זו בפתיחה מיום 21.3.12 של תיק הוצל"פ מס' 0127423120 לשם ביצוע תביעה על סכום קצוב של 8,727 ש"ח. תיק ההוצל"פ נפתח נגד הנתבע בהיותו יורש של עיזבון המבוטחת ז"ל (אשת הנתבע).

ביום 11.6.12 הגיש הנתבע בקשה להארכת מועד להגשת התנגדות לביצוע התביעה וכן התנגדות לביצוע התביעה.

ביום 10.10.12 נערך בפניי דיון בבקשה ובהתנגדות הנ"ל, שבמהלכו נחקר הנתבע על תצהירו התומך בהן ושבסופו הוריתי על קבלת הבקשה וההתנגדות, תוך חיוב הנתבע לשלם לתובעת הוצאות בסך 2,000 ש"ח (הוצאות ששולמו בדרך של חילוט הסך של 2,000 ש"ח אותו הפקיד הנתבע בקופת ביהמ"ש עפ"י החלטה מיום 28.6.12 לצורך עיכוב הליכי הוצל"פ). באותה החלטה הוריתי בנוסף, כי עיקול בנק שהוטל בתיק ההוצל"פ ייבוטל כנגד הפקדת סך נפרד של 5,000 ש"ח ע"י הנתבע בקופת ביהמ"ש, וסכום זה אכן הופקד ביום 14.10.12 ע"י הנתבע ומצוי מאז בקופת ביהמ"ש. בהחלטתי הנ"ל קבעתי דיון הוכחות בפניי ונתתי הוראות מקובלות עפ"י תקסד"א בדבר הגשת תצהירי עדות וגילוי מסמכים.

ואלו הם תצהירי העדות הראשית שהוגשו לקראת דיון ההוכחות: תצהיר אחד מטעם התובעת של מר יעקב קלייטמן, "ראש צוות סיעוד מכבי אצל התובעת", ושלושה תצהירים מטעם הנתבע: תצהירו של הנתבע עצמו, תצהירו של מר אלי מנחמי, גיסה של המבוטחת ז"ל ורופא בעל ניסיון בתחום הסיעוד, ותצהירה של גב' טליה דור אבדני, חברתה הקרובה של המבוטחת ז"ל.

ביום 3.1.13 נערך בפניי דיון הוכחות. הדיון היה ארוך וכלל ניסיון רציני וממושך להביא את הצדדים לידי פשרה, כאשר בסופו של דבר לא הושגה כל פשרה, משהנתבע עמד בתוקף על זכותו למצות עד תום את ההליך המשפטי דווקא. בדיון זה העידו כל המצהירים הנ"ל: תחילה ולבקשת הצדדים, העידו עדיי הנתבע דווקא, ולאחר מכן העיד עד התובעת. בתום הדיון ובשל התמשכותו כמו גם בשל הרצון לאפשר לצדדים להתייחס באופן מסודר לסוגיות המשפטיות שמתעוררות, הוחלט על הגשת סיכומים מהירים בכתב.

ביום 8.1.13 הוגשו סיכומי התובעת וביום 13.1.13 הוגשו סיכומי הנתבע.

דיון ומסקנות

אקדים מסקנה לניתוח - דין התביעה להידחות.

אפתח ואציין, כי מכל טענות הצדדים עולה, שהנתבע מודה, למעשה, בחובו הכספי לתובעת (אין חולק למעשה כי התובעת שילמה בפועל תגמולי סיעוד בגין חודשיים לאחר פטירת המבוטחת וכי המבוטחת לא הייתה זכאית לכך ולכן מחויבת להשיבם לתובעת), אך מעלה טענת הגנה של קיזוז - טענה לפיה יש לקזז את החוב הבלתי מוכחש הנ"ל מחובה הנגדי של התובעת למבוטחת (ולנתבע) שמקורו בכל אותם 8 חודשים שבהם התובעת לא שילמה למבוטחת תגמולי סיעוד, בניגוד לפוליסה ולדין. טענת הנתבע הינה אפוא סוג של טענת "הודאה והדחה", ולכן נטל ההוכחה בהליך מוטל עליו.

אין חולק בין הצדדים על העובדות הבאות:

• התובעת ביטחה את מנחמי הילדה ז"ל (המבוטחת) בביטוח סיעודי, במסגרת הביטוח שהיה למבוטחת אצל "מכבי סיעודי" של קופת החולים "מכבי שירותי בריאות".
• • יצוין כי שני הצדדים גם יחד בחרו שלא להציג בשלבים הרלוונטיים האפשריים של בירור התביעה לפני ביהמ"ש את מלוא ההסדרים והפוליסות הרלוונטיים, ואף לא את מלוא תנאיי פוליסת הביטוח שהתובעת הוציאה (לתצהיר מטעם התובעת צורף צילום של עמודים 18 -23 בלבד מתוך "פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי מכבי שירותי בריאות", כאשר לכתב התביעה לא צורף דבר מהפוליסה ובגילוי המסמכים הסטטוטורי מטעם התובעת כלל לא נזכרה הפוליסה). זה המקום לומר, כי הנתבע צירף מסמך אסור לסיכומיו - מסמכי פוליסת סיעוד של מכבי. המסמך אסור מאחר שלא הוגש כדין בשלב שמיעת הראיות ואף לא גולה ע"י הנתבע במסמך הגילוי הסטטוטורי שהוגש על-ידו, ולתובעת לא הייתה אפשרות להגיב על מסמך זה. לפיכך, אתעלם ממסמך זה.
  • בנסיבות הנ"ל, לא ידועים לי מלוא תנאיי הביטוח והפוליסה הרלוונטיים, מששני הצדדים גם יחד לא הציגו ולא הוכיחו אותם כנדרש וכמצופה. יחד עם זאת ברור מטענות הצדדים, שאין חולק על העובדה הבסיסית בדבר קיום הביטוח.
• ביום 14.6.10 הגישה המבוטחת "תביעה לגמלת סיעוד" אצל המוסד לביטוח לאומי. לפי טופס התביעה שהוגש מדובר בתביעה לפי פרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995, שכותרתו "ביטוח סיעוד" ושהמונח "גמלת סיעוד" בסעיף 223 בו מוגדר כך: "גמלה חודשית להשתתפות בתשלום בעד שירותי סיעוד, המשולמת לפי פרק זה".
• ביום 20.6.10 בוצעה "הערכת תלות" ע"י המוסד לביטוח לאומי, כאשר בטופס הערכת התלות נרשמו פרטים רבים אודות מצבה הסיעודי והתפקודי של המבוטחת, כפי שהעריכה אותם האחות המעריכה עפ"י בדיקה שנעשתה עם המבוטחת ועם הנתבע ועפ"י מסמכים רפואיים שונים שהוצגו למעריכה ושפורטו בטופס הערכת התלות.